瘘道开窗、留桥挂线治疗肛瘘
东营市中医医院肛肠科 257000 张世文 齐新元 马振球
摘要：随机抽取住院治疗肛瘘患者50例，提出瘘道开窗，留桥挂线治疗肛瘘，即可达到根治目的，又能缩短疗程，避免肛门变形等后遗症。
关键词：肛瘘、瘘道开窗、留桥挂线
临床资料：
本组50例，按1975年全国肛肠学术会议诊断标准均为低位肛瘘。采用瘘道开窗、留桥挂线术32例（下称治疗组），其中单纯性低位瘘21例，复杂性低位瘘11例。采用单纯传统挂线术18例（下称对照组），其中单纯性低位瘘10例，复杂性低位瘘8例。
术式方法：
以探针为标志，在内口相应方位的瘘道肛缘部位开窗，肛缘以上低位管道部分一次性切开，对内口位置较高，瘘道涉及外括约肌深层包括耻骨直肠肌的瘘道部分，以橡皮筋挂线处理，远侧段瘘管旷置留皮桥，亦可分段留桥开窗。瘘道搔刮后皮桥下挂置松弛状态的橡皮筋对口引流(1)。对外口部位、支管、死腔亦应在保留皮桥的前提下适度切开管壁，修整皮缘，使呈“V”字形，搔刮后分别置橡皮筋对口引流。马蹄形肛瘘外口虽在肛门两侧，但瘘管多弯向后方或前方，主管道内口多在前后正中部位(2)，故应在主管道的转弯分岔肛缘部位予以瘘道开窗。内口与开窗切口之间的组织，可纵行切开，深部挂线。
结果：本组50例均一次性治愈，治疗组平均疗程17.23天，对照组平均疗程23.83天。经统计学处理，两组疗程差别有显著意义（t检验，p﹤0.05），随访3个月—3年，未发现复发及后遗症。
讨论：
一、瘘道开窗、留桥挂线术比单纯传统挂线术可减少平均疗程6.6天。经统计学处理（t检验，p﹤0.05），证明两组方法有显著差别，说明治疗组式在缩短疗程提高疗效方面，明显优于对照组。我们观察到，采用瘘道开窗，把肛瘘分为远侧段和近侧段两部分，原发病灶的脓性分泌物和肠内容物能经近侧段充分引流，避免了远侧段瘘道再感染，远侧段瘘道对口挂置橡皮筋既能引流，又能防止瘘道两端过早闭合。
二、术中单纯切开瘘道或传统挂线，并不等于彻底清除了原发灶。齿线上下均有肛腺导管存在(3)，因此在切开内口后，我们向上延长0.3-0.5cm，结扎或切除创口四周的粘膜部分，或用激光切割，既能切除又能止血。需要挂线的高位肛瘘找到内口后，可在肛门镜下将内口四周组织仔细搔刮、清创，然后挂线。对齿线至瘘道开窗切口这段敞开的管道作充分扩创、搔刮，彻底清除瘘道周围“死骨样”组织，以充分引流中央间隙(1)，是保证手术成功和防止复发的有力措施。但内口处理的深浅必须适中。切除过多或过深，会使粪便及肠液易于在此聚积，形成一个新的感染而致肛瘘不愈(4)。
三、彻底清除主管、支管和死腔内的感染组织，切口中往往有黑色小点，此为支管开端，均需一一切开并进行清创(5)，也可对支管冲洗、搔刮、对口引流，不全部切开。
四、正确用药，畅通引流对缩短疗程有重要意义。换药一定从内口开始，使组织基底部向上，由内向外逐渐生长直到创面长平，避免桥形愈合，挂置的对口引流橡皮筋换药时应予以牵转，并用敏感药液冲洗，使管内污物排出，以加速其粘连愈合。
五、我们将肛瘘挂线按其作用不同分为结扎挂线和引流挂线两类。结扎挂线松紧要适度，紧线要及时，挂线切开组织的快慢要使切开速度与肌肉、粘膜皮肤等组织生长同步，以避免肛门失禁等后遗症。一般最早7天脱落，7-10天后适当紧线。
1、一次挂线当即紧线。使用于高位肛瘘，括约肌已固定，外口距肛缘较近的外切内挂。一般7-10天勒开。
2、一次挂线分次紧线。适用于瘘管高深，括约肌尚未固定；外口距肛缘较远的外旷内挂及挂线切开部分包括肛尾韧带者，一般10-20天勒开。
3、一次置线、延期紧线。适用于病程短、炎症尚未控制，括约肌尚未固定者。
4、复杂性肛瘘有两条挂线者，最好先紧一条线，另一条线松挂，留作标志引流线，待剖开创面完全愈合，肛门功能正常后，再紧第二条线。
5、引流挂线置橡皮筋。适用于高位肌间瘘、复杂性肛瘘及马蹄瘘的外旷瘘段。
参考文献：
1、谷云飞 《中国肛肠病杂志》1993；13（3）：13
2、杨 波 《国外医学外科学分册》1993；20（20）：126
3、张祥松 《中级医刊》1989；24（3）：37
4、张 伦 《中国肛肠病杂志》1986；6（4）：18
5、张柏年 《中国肛肠病杂志》1986；6（4）：18
